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  天津中医药大学第一附属医院血液科,始建于1972年,是本院成立较早的科室之一,是天津市规模最大的中医、中西医结合治疗血液病的临床科室,是天津市中西医结合学会血液学专业委员会挂靠单位,2005年被评为为天津市卫生局重点专科,2007年被国家中医药管理局评为“十一五”重点建设专科,2012年被国家中医药管理局评为“十二五”重点学科...【详细】
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  白血病(Leukemia)是造血系统的恶性肿瘤。其特征为骨髓、淋巴结等造血系统中一种或多种血细胞成分发生恶性肿瘤,并浸润体内各脏器组织,导致正常造血细胞受抑制,产生各种症状。白血病临床上常以发热、出血、贫血,肝、脾、淋巴结肿大为特点。白血病一般按自然病程和细胞幼稚程度分为急性和慢性,按细胞类型分为粒细胞、淋巴细胞、单核细胞等类型,临床表现各有异同之处。可经中药及化疗,大部分可达缓解,也可骨髓移植治疗,一部分可长期存活甚至治愈。

  白血病是常见肿瘤之一,占肿瘤发病率的第六位,约为3-4/10万人,其中急性多于慢性,急性者占70%以上,其中急粒占首位,急淋、急单次之。慢性白血病在我国以慢性粒细胞性白血病多见。

  一、白血病病因

  急性白血病的病因与病毒感染、化学因素、电离辐射等因素有关:

  1、病毒感染近十年来的研究提示白血病很可能是病毒引起的。病毒引起禽类、小鼠、大鼠、豚鼠、猫、狗、牛、猪、猴的白血病,此外,目前认为C型RNA肿瘤病毒与人类白血病的病因有关。

  2、电离辐射日本广岛、长畸原子弹爆炸后的白血病发病率明显增高。离爆炸中心越近,发病率越高。此外,大剂量放射线局部治疗类风湿性强直性脊椎炎,白血病发生率在治疗组中比对照组高10倍,而其发病机会与照射剂量密切相关。某些国家报道放射科医师患白血病较多。

  3、化学因素某些化学物质如苯和氯霉素等通过对骨髓损害,也可诱发白血病。急性白血病与口服氯(合)霉素可能有关。其它尚有氨基比林、磺胺药、保泰松、223、乐果等。

  4、遗传因素文献报道先天性痴呆样愚型者发生白血病较正常儿童高15-20倍;其它伴有染色体异常的先天性疾病如Bloom综合征、Fanconi综合征、Klinefelter综合征等患者中白血病的发病率也均较高。有少数家族性和先天性的白血病。

  二、白血病的分类

  白血病的分类根据细胞的分化程度、自然病程的长短,分为急性和慢性两大类,再根据细胞的类型分为若干型。如急性白血病又分为急性淋巴细胞白血病和急性非淋巴细胞白血病。我国参照法、美、英三国血液学家共同拟定的FAB分类,提出以下分型:

  1.一般类型白血病

  (1)急性淋巴细胞白血病分为L1、L2、L3三型。

  (2)急性髓系白血病:

  ①粒细胞未分化型(M1);

  ②粒细胞部分分化型(M2);

  ③早幼粒细胞白血病(M3);

  ④粒-单细胞白血病(M4);

  ⑤单核细胞白血病(M5);

  ⑥红白血病(M6);

  ⑦巨核细胞白血病(M7)。

  (3)慢性白血病

  ①淋巴细胞白血病;

  ②粒细胞白血病;

  ③粒-单核细胞白血病;

  ④单核细胞白血病。

  2.特殊类型白血病

  (1)低增生性白血病;

  (2)淋巴肉瘤白血病;

  (3)组织细胞(网状细胞)肉瘤白血病;

  (4)浆细胞白血病;

  (5)多毛细胞白血病;

  (6)嗜酸粒细胞白血病;

  (7)嗜碱粒细胞白血病;

  (8)难分型的急性白血病等。

  小儿时期以急性淋巴细胞白血病为主,约占小儿白血病的75%以上;急性非淋巴细胞白血病约占20%~25%;慢性只占3%~5%左右。除上述形态学分类外,还可以结合免疫学、细胞遗传学进行分型,即MIC分型。

  三、白血病治疗

  目前白血病的治疗方法有化疗、中西医结合治疗、骨髓移植、生物调节剂治疗、基因治疗等方面。1.化疗化疗一般分为诱导缓解治疗(白血病初治为达CR所进行的化疗);巩固治疗(CR后采用类似诱导治疗方案所进行的化疗);维持治疗(是指用比诱导化疗强度更弱,而且骨髓抑制较轻的化疗);强化治疗(是指比诱导治疗方案更强的方案进行的化疗)分早期强化和晚期强化。化疗的重要原则是早期、足量、联合、个体化治疗。化疗剂量和强度的增加是白血病人CR率和长期存活率提高的主要因素之一。

  80年代以来白血病的化疗多采取联合化疗、联合化疗注重细胞周期和序贯用药,一般选择作用于不同细胞周期,并可相互促进、加强杀灭白血病细胞能力但毒付作用不同或能互相减轻毒副作用及相对选择性杀灭白血病细胞的多种药物联合化疗。对不同类型的白血病应选择不同的化疗方案,对ALL应选择和AML不同的药物、剂量、疗程;对具有不同预后因素的白血病个体其治疗方案应有所侧重和不同,如对T-ALL和B-ALL除常规方案治疗外,加用CTX或MTX及Ara-C可明显改善其CR率和生存期。白血病化疗失败的主要原因是化疗期内因感染和出血引起早期死亡,或白血病细胞耐药而复发。

  2.生物调节剂治疗

  随着免疫学和基因技术的发展生物调节剂治疗已被用于临床,其中白介素Ⅱ、多种造血刺激因子如GM-CSF、G-CSF、M-GCSF红细胞生成素,肿瘤坏死因子,干扰素等,经临床验证,白介素Ⅱ,LAK细胞等对白血病有一定疗效,G-CSF、GM-CSF等用于化疗后骨髓抑制病人,可明显缩短骨髓和血象的抑制,加速缓解并减少并发症的发生。

  3.基因治疗

  基因治疗就是向靶细胞(组织)导入外源基因,以纠正补偿或抑制某些异常或缺陷基因,从而达到治疗目的。其治疗方式可分成四类:①基因补偿:把有正常功能基因转入靶细胞以补偿缺失或失活。②基因纠正:消除原药异常基因,以外源基因取代之。③基因代偿:外源正常基因表达水平超过原药的异常基因表达水平。④反义技术:用人工合成或生物体合成的特定互补的DNA或RNA片段或其化学修饰产物抑制或封闭异常或缺失的基因表达。 4.骨髓移植(BMT):包括异基因骨髓移植(Allo-BMT)和自体干细胞移植和脐血造血干细胞移植两种。

  5.中医药治疗:对于不能耐受化疗的白血病患者了应用中药进行抗癌治疗;化疗期患者可配合扶正中药,以减轻化疗的毒副反应、抗感染及预防出血等;在化疗缓解期使用中医药,一是促进人体的恢复,二是巩固化疗的效果,延缓下一次化疗时间。

  四、预后

  急性淋巴细胞白血病的预后:自然病程2-3个月,儿童首次缓解率90%以上,5年生存率可以达到50%。成人首次缓解率低于儿童,一般为60%~80%,5年生存率可达20%左右。异基因移植的患者可提高到50%以上,自体骨髓移植稍低。

  急性非淋巴细胞白血病:自然生存期6-12个月。单个化疗药物缓解率小于40%,联合化疗可达75%-85%,长期存活率也可以达到35%-40%。异基因骨髓移植的患者可提高到50%以上,自体骨髓移植率略低。

  慢性粒细胞白血病的预后:中位生存期为40个月左右。临床分为3个阶段:第一阶段,为慢性期,此时对化疗药物敏感,容易取得缓解,生存质量较高,此期约历时1-4年,少数患者可延长到10年以上;第二阶段为加速期,患者进入该期,病情不稳定,对化疗药物不敏感,此期通常持续3-9个月左右;第三阶段为急变期,病情进展迅速,对化疗效果常不满意,加上患者情况较差,最终出现感染和出血等并发症而危及生命,一般很少能超过6个月。

  慢性淋巴细胞白血病的预后:其生存期在白血病中是最长的一种,短者1-2年,一般为5-10年,少数患者生存达20余年。

  我科特色:

  我科应用中西医结合方法治疗白血病,临床取得了较好的疗效,并展开了大量的实验研究,主要包括以下几个方面:

  ①应用单元疗法治疗白血病,并形成了中医、中西医结合诊疗规范,将白血病患者治疗过程分为化疗期、BMT期、长期缓解期、未化疗及未BMT期、挽救治疗期五个时期,根据患者临床表现、骨髓病理生理变化各个阶段又可以分为不同亚阶段。化疗期分为化疗用药期、化疗后骨髓抑制期和化疗后骨髓恢复期;BMT期分为预处理期、BMT期、BMT后早期和BMT后晚期等,以此为特点,每一时期都成为一诊疗亚单元,根据白血病的发病机理,正气亏虚,复感毒邪,邪毒炽盛,伤及气血,脏腑失调,骨髓损伤,发为本病,以正虚为本,邪毒为标,邪毒炽盛是关键。邪毒不去则正气不复,因而提出扶正解毒法,结合辨证论治,贯穿于五个单元的治疗,进行个体化治疗,使患者副作用减小,缓解率提高。应用扶正解毒方能够减轻白血病化疗的毒副反应、改善化疗后骨髓抑制、加速骨髓再生、提高机体免疫功能、预防感染,临床取得较好的疗效。“中医药治疗白血病的临床及实验研究”(获天津市科技进步二等奖)。对于化疗骨髓抑制期患者我们应用院制剂扶正合剂,以提高机体免疫功能;对于肺感染患者加用清肺合剂、化痰合剂,临床均取得较好疗效。

  ②于70年代在国内首创应用六神丸治疗急慢性白血病,临床研究,对慢性白血病的治疗六神丸和与西药疗效相似,且无毒副作用、价格低廉。实验研究表明,六神丸对白血病细胞有一定的促凋亡的作用,近年来我们对六神丸逆转白血病细胞多药耐药进行研究为抗白血病复发患者化疗个体化提供了依据。“六神丸治疗白血病的临床及实验研究”(天津卫生局,获天津市科技进步二等奖)、“六神丸诱导白血病细胞凋亡及分子机制研究”(国家中管局,获中华中医药学会科学技术三等奖)、 “六神丸逆转白血病多药耐药的实验研究”(天津教委项目,获得天津市科技进步三等奖)

  ③通过实验证实全蝎能够诱导HL-60细胞凋亡;对蝎毒多肽阻抑白血病髓外浸润展开研究,为临床应用提供理论及实验依据。“全蝎诱导HL-60细胞凋亡及对基因表达的影响”(天津市卫生局,获天津市科技进步三等奖)、“蝎毒多肽提取物阻抑白血病细胞髓外浸润效应及分子机制研究”(国家自然科学基金课题)“蝎毒多肽干预白血病细胞浸润效应及分子机制”(天津市应用基础研究计划项目)

  护理指南:

  一、做好心理护理,帮助病人正确认识疾病,树立战胜疾病的信心,尽快做好角色转换,积极配合各种检查

  当疾病确诊以后,要根据病人的文化程度、社会地位以及能力、性格等因素的不同,进行恰当的宣传,讲解疾病知识,介绍当今白血病医疗方面的先进技术,以及通过治疗缓解、治愈的病例,使病人清楚地了解到白血病不是不治之症,并重新认识白血病,振作精神,以乐观的态度接受疾病对于自己的挑战。病人来到新的环境,加之生活方式的改变及疾病痛苦的干扰,很容易形成烦躁、不安与焦虑等情绪。因此我们要耐心开导病人,面对现实,尽快进入病人的角色,以乐观积极的态度接受各种检查配合治疗。当病人需要做特殊检查时,应向病人做好解释工作,讲清楚检查的目的及意义,以消除病人的恐惧感,使其配合顺利完成各项检查。

  二、保持病室空气清洁新鲜,定时开窗通风,按时进行紫外线消毒。

  三、给予高营养、无刺激、易消化饮食,禁食辛辣、发性食物

  1.白血病病人的白细胞异常增生、发热和感染及广泛性出血,消耗了大量热能,因而要补充高热量饮食。

  2.白血病病人体内的蛋白质消耗和分解增加,所以要根据实际情况补充高蛋白质。

  3.白血病病人应补充足量富含维生素C和维生素B的食物,以提高机体抵抗力并防止过多出血。必要时也可将维生素加入食物中食用。

  4.对发热和进食较少的病人,应充分补充水分的电解质,以维持水、电解质的平衡。

  5.白血病的常见症状是贫血和出血,因此要增加食用“补血”和“止血”的饮食,以改善和减轻症状,例如龟胶、阿胶等。

  6.饮食中要注意合理搭配,尽可能提高病人的食欲。

  7.嘱病人禁食带骨碴、硬壳的食物,吃鱼时要注意鱼刺,以避免刺破口腔粘膜或牙龈而引起出血及感染。

  四、根据白血病患者的症状进行对症护理

  (一)、发热的护理

  1.白血病病人在病程不同的发展阶段,常伴有不同程度的发热,我们应了解病人对发热的情绪反应,做好心理工作,消除病人紧张恐惧感,达到耐心治疗及休息的目的。

  2.保持环境安静、室内空气新鲜,维持适宜的温度、湿度,避免对流风直接吹及病人。

  3.体温超过38℃需要进行物理降温,在病人额上放置冷毛巾湿敷,在颈部、两侧腋下及腹股沟、大动脉表浅处等部位放置冰袋、冰囊。禁用酒精浴行物理降温,以免造成皮下出血或血肿并继发感染。

  4.随时观察生命体征,及时与医生联系,并采取必要的处理措施。

  5.可适当使用中成药降温,不得擅自使用对骨髓有抑制作用的解热镇痛药物。

  6.发热病人应给予易消化、高热量、高蛋白、高维生素流质或半流质饮食,鼓励病人多饮水或多进饮料。

  7.发热病人机体抵抗力下降,唾液分泌减少,易引起口腔感染和口腔粘膜的损伤,发生口臭,故需加强口腔护理。

  8.发热病人汗出时要用热毛巾擦汗,及时更换衣被及床单,使病人感觉清爽舒适。

  (二)出血的观察与护理

  白血病病人在发病期或化疗后常有出血症状,病人往往紧张、恐惧,应予以安慰,并准备好一切抢救用品,密切观察出血情况,做好如下护理:

  1.皮肤粘膜出血。应嘱病人行动小心,防止外力碰撞,以防发生皮下出血及血肿。

  2.鼻出血。嘱病人不要用手抠鼻痂,可往鼻腔内滴入油性液体,防止鼻腔粘膜干裂,减少出血机会。

  3.牙龈出血。叮嘱病人用软毛牙刷刷牙,不要用牙签剔牙,避免吃硬的食物,常清洁口腔。牙龈出血后,还应注意擦去血迹,以免血块在局部存积过久而使细菌繁殖引起感染。

  4.消化道出血。①此时应安定病人情绪,嘱病人绝对卧床休息,保持呼吸道的通畅。②迅速及时建立静脉通道。③随时观察呕血及便血性质、颜色及出血量,并准确记录。

  5.眼底出血。应嘱病人卧床休息,生活上给予帮助和照顾,及时通知医生请眼科会诊,给予对症处理。

  6.颅内出血。应立即通知医生,准备抢救物品,将病人置于平卧位,头部置冰袋,给予氧气吸入,保持呼吸道通畅。

  五、白血病病人化疗期间的护理

  要保持口腔清洁卫生,随时观察口腔内变化,防止感染,做好保护性隔离。随时监测外周血血象变化并加用营养心肌的药物和保护肝脏的药物。嘱病人多饮水,以促进毒素的排泄并加强营养,注重饮食卫生。输液时要注意更换静脉注射部位,延长血管使用寿命。还要关心病人,做好心理护理,使病人看到光明,保持良好的心绪积极配合治疗。

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